阴道转移性肿瘤
概述：阴道和卵巢是女性生殖道最常见的癌转移部位。生殖道本身及生殖道外其他部位的肿瘤都有可能转移至阴道。转移瘤在阴道肿瘤中最常见，而阴道原发性癌比较少见，容易把转移性癌误诊为原发性阴道肿瘤，给诊断和治疗带来一定的困难。来自于不同部位的转移癌具有不同的特点，阴道转移癌与外阴转移性癌一样逐渐受到重视，正确诊断和合理的处理将会极大地提高生存质量。
流行病学
流行病学：阴道转移性肿瘤约占阴道恶性肿瘤的90%，其中绝大多数为上皮性肿瘤，来自宫颈的鳞癌占大部分，其次为子宫内膜癌，卵巢、滋养叶肿瘤、生殖细胞肿瘤也可转移至阴道，来自于泌尿系统的转移癌有时可先于原发肿瘤出现，其他少见的转移癌有乳腺、直肠等。Mazur等报道129例阴道转移癌，来源于生殖道本身其他脏器的恶性肿瘤占84.5%(109/129)，其中来源于子宫内膜癌85例，为首位占65.9%，来源于卵巢有18例，占14%；在20例来自生殖道以外的转移癌中，以直肠癌占首位(11/20)。周先荣报道57例阴道腺癌，其中55例(96.5%)属于继发性，29.1%继发于卵巢癌，23.6%分别继发于子宫及胃肠道，宫颈腺癌占20%，输卵管腺癌占3.6%。
Guidozzi等报道卵巢癌发生阴道转移的比率为1.4%(2/148)。中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院在1986年至1998年共收治卵巢癌患者846例，阴道转移者28例，占3.2%。51%的宫颈癌最终累及阴道。子宫内膜癌13.3%～20%合并有阴道转移。阴道是滋养细胞肿瘤中仅次于肺的第2常见转移部位。滋养细胞肿瘤阴道转移发生率为16%，绒毛膜癌及侵蚀性葡萄胎的阴道转移发生率分别为8.6%和4.1%。
病因
病因：转移途径来源于盆腹腔脏器的肿瘤主要是通过表面的种植、直接的浸润、淋巴道及血道转移至阴道，而身体其他部位的转移瘤主要是通过血行转移。下面主要介绍常见生殖道其他部位肿瘤转移至阴道的途径和方式。
宫颈癌向阴道转移的途径有表面播散、表面种植和黏膜下淋巴管扩散3个途径。宫颈癌细胞向下浸润至阴道穹隆及阴道壁，阴道壁被癌浸润，可单独或同时经阴道黏膜、黏膜下及肌层至阴道，也可借助于阴道黏膜丰富的淋巴而逆行播散，在远离原发灶的阴道壁上出现孤立结节。
卵巢癌可通过血液、淋巴管转移和直接侵犯阴道或癌性
腹水经输卵管、子宫腔转移至阴道。阴道具有丰富的血管和淋巴管，女性生殖道的静脉丛、淋巴循环之间又富有连接，这样卵巢静脉瘤栓可能逆行经蔓状丛再至阴道静脉丛或经血流到达阴道。腹主动脉旁淋巴结转移后可逆行至阴道淋巴网引起阴道转移，阴道下段的转移癌有可能主要来源于淋巴结转移。盆底肿瘤直接侵犯阴道常见于卵巢癌减灭术后，肿瘤常侵入阴道残端。
内膜癌癌细胞排出宫腔通过种植形式转移至阴道，也可通过血行转移，大多数转移是经淋巴管途径形成的。内膜癌转移侵犯宫颈后，其转移至阴道的途径类似于宫颈癌。
妊娠滋养细胞肿瘤癌细胞侵入子宫静脉，因阴道静脉没有静脉瓣，含有癌细胞的子宫静脉血可无阻止地逆行到阴道静脉丛，在阴道静脉内形成瘤栓，然后发展形成阴道转移结节。
发病机制
发病机制：阴道转移瘤的大体形态以不同的肿瘤来源而变化。宫颈癌表面播散时可呈蕈伞，当肿瘤经黏膜下淋巴管播散时常会造成上l/2阴道黏膜弥漫性变硬。表面种植常形成阴道前壁和下1/3孤立的结节。约半数阴道转移性腺癌呈外生菜花状、息肉样改变；1/3者向阴道壁内浸润，使黏膜表面不平呈结节状，质地僵硬；较少见的是以肉芽组织形态出现；最少见是囊性肿块，由卵巢癌而来。
阴道转移性滋养细胞肿瘤病灶可单发和多发，大小从几毫米到几厘米不等。侵蚀性葡萄胎者呈暗红色或紫蓝色，少数结节为灰白色，质脆，易出血、坏死和感染，病灶切面可见葡萄状物。绒毛膜癌则转移灶可呈深蓝色出血性结节，海绵状，质地软，触之易出血，与周围组织分界清。
转移癌的镜下组织形态特点与各自原发癌相同。
临床表现
临床表现：阴道转移性肿瘤半数左右的患者随诊时发现阴道转移癌无任何症状，约一半患者出现阴道流血、分泌物增多症状，少数患者尤其是妊娠滋养细胞肿瘤患者因阴道转移结节的溃破导致阴道大出血，合并感染者产生恶臭的分泌物。
原发疾病的不同其转移灶出现的时间和部位不一。侵蚀性葡萄胎患者从末次妊娠终止到发现阴道转移灶时间不超过1年，绒毛膜癌出现稍迟一些，大部分在1年内出现，24%的患者在1～3年内发现阴道转移结节。转移结节多为多发，单发结节又以下段为多，82.4%患者合并有其他脏器的转移，肺转移最常见。在卵巢癌合并有阴道转移患者，阴道转移距卵巢癌诊断治疗的平均时间为11.4个月，转移部位以阴道上段为多，75%患者合并有盆腹腔、淋巴结及脏器实质的转移。
子宫内膜腺癌阴道转移灶部位多在阴道下段左右两侧或尿道下方的孤立结节，位于黏膜或黏膜下。
并发症
实验室检查
其他辅助检查
诊断
诊断：既往有肿瘤的诊治病史，或正在接受癌症的治疗，出现阴道分泌物增多或阴道出血，妇科检查发现阴道有典型的癌结节，局部活检，病理检查显示组织形态结构与原发癌相同，又无阴道原发癌的证据，患者一般容易获得确诊。但若阴道转移癌为其他肿瘤的首发表现，首先要获得病理活检结果确定是腺癌或鳞癌，然后有目的地寻找原发肿瘤的部位，一般都可找到原发肿瘤的部位。
鉴别诊断
鉴别诊断：注意与各种原发性的阴道癌相鉴别，转移性癌缺乏原发性阴道上皮性癌的癌演变过程。按照国际妇产科联盟的规定，与子宫颈连续的阴道癌应归于子宫颈癌，与外阴连续的阴道癌应属于外阴癌，只有确定无子宫颈癌或外阴癌存在时才能诊断为原发性阴道癌。有一些泌尿系肿瘤如肾癌阴道转移可以是其最早的表现，因此在遇到此种情况应考虑到肾癌存在的可能性。
治疗
治疗：不同的转移瘤其治疗和处理可完全不同。
1.滋养细胞肿瘤阴道转移瘤的处理
(1)全身化疗：根据患者病情低危可采用单药，高危者联合给药常用方案为5-Fu＋KSM两联、ACM三联序贯化疗及EMA/CO方案。
(2)局部注射：局部给以氟尿嘧啶注射。
(3)阴道结节溃破出血处理：阴道转移灶组织脆，阴道静脉丛丰富并缺乏静脉瓣，一旦病灶溃破出血较凶险，不易控制，且反复发生。全身化疗的同时阴道填塞，有条件可行选择性动脉栓塞治疗，必要时行髂内动脉高位结扎，切除子宫和附件，注意防治感染。
2.其他实体肿瘤阴道转移的处理 肿瘤出现阴道转移多数已属于晚期，常常合并有其他脏器的转移，因此应根据原发肿瘤的来源和就诊时的情况采取不同的治疗方法。
(1)初治患者的处理：对于卵巢肿瘤、输卵管肿瘤和子宫内膜癌初治时发现有阴道的转移，应在肿瘤减灭术后，进行积极术后化疗或化疗加放疗治疗，可获得较为满意的效果。宫颈癌患者多采取放疗加化疗的方法治疗原发癌及阴道转移癌。
(2)复治患者的处理：恶性肿瘤患者在手术后、化疗、放疗后出现阴道的转移灶患者，多为肿瘤的阴道复发。积极的治疗仍可使肿瘤消失或缩小，达到一定的治疗效果。
卵巢癌术后化疗后阴道转移者，应根据肿瘤转移、扩散情况行化疗或化疗加放射治疗。子宫内膜癌治疗后阴道复发转移者，若首次治疗已接受放疗再放疗常不敏感，应当考虑行阴道病灶切除术，然后再化疗和(或)激素治疗。对于弥漫性的阴道转移灶或广泛性转移者，可采取放疗、化疗及激素治疗的综合治疗。宫颈癌治疗后出现阴道转移复发者根据情况仍可选择手术病灶切除、化疗和放疗。
①放射治疗：阴道转移癌放疗方法与原发阴道癌相似，体外放射加腔内照射，子宫已切除者，则行全盆照射加阴道腔内后装治疗。
②化疗：根据原发肿瘤的不同选择对某一转移瘤有效的化疗方案。化疗途径可采用全身及选择性动脉插管化疗方法。髂内动脉超选择介入化疗可提高阴道局部药物浓度，直接杀伤肿瘤细胞，取得较好疗效。应用髂内动脉超选择介入化疗治疗20例复发及阴道转移性癌，药物选用以
顺铂＋
表柔比星为主，总有效率为75%，其中来源于宫体及阴道者效果最佳，其他部位转移者有效率为60%，宫颈癌治疗后阴道复发较差，仅为40%。作者认为介入化疗在一定程度上能缩小阴道肿瘤病灶，为进一步手术或放疗提供有利条件，从而延长患者生存时间，提高疗效。
预后
预后：滋养细胞肿瘤患者经积极治疗达到完全缓解者均可长期存活。文献报道卵巢癌出现阴道转移往往合并有卵巢癌的广泛转移，预后不良。有学者报道卵巢癌阴道转移患者经治疗后71.4%的病人肿瘤完全消除，17.9%获得部分缓解，10.7%患者稳定，3年、5年生存率为40.5%和16.1%，死亡者均因盆腹腔肿瘤进展或合并远处转移所致。
预防
预防：定期体检、积极治疗原发肿瘤，做好肿瘤的随访工作。
